乙型病毒性肝炎

疾病概况

　　乙型病毒性肝炎（viral hepatitis type B，简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染性疾病，临床表现以消化道症状为主（如食欲减退、全身乏力、恶心、呕吐、腹痛、黄疸等），同时伴有全身其他症状，病程迁延，易转为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。

　　传染源

　　凡是血液中可以检测出乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性者（特别是HBV DNA阳性者），包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝相关肝硬化和肝癌、乙肝病毒携带者，都是传染源。

　　传播途径

　　HBV主要通过母婴传播（包括宫内传播、产程传播和产后传播）、血液传播（如被HBV污染的血液及血液制品等）、性接触传播（与HBV阳性者发生无保护性性行为）等。

　　潜伏期

　　潜伏期通常为45～180天，平均60～90天。

　　易感人群

　　人群对HBV普遍易感。婴幼儿因免疫系统不够完善，感染后极易转为慢性HBV携带者，成年后发生慢性乙肝、肝硬化和肝癌的风险增加。此外，由于某些特殊人群暴露乙肝的风险较高，比如医务人员、经常接触血液的人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男性行为者或有多个性伴侣者、静脉内注射毒品者等，相比于普通人群其感染的风险更高。

临床特征和诊断

　　临床表现

　　按照感染HBV后的疾病进程，临床诊断可以分为HBsAg携带者、急性乙肝、慢性乙肝以及肝硬化、肝癌等。

　　①HBsAg携带者

　　指血清HBsAg阳性＞6个月，血清HBV-DNA可检出，1年内连续随访3次以上（间隔3个月）谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）均在正常范围，且无慢性肝炎的体征如肝掌、蜘蛛痣、脾肿大等。肝组织学检查无明显炎症、坏死和纤维化改变。

　　②急性乙肝

　　近期出现无其他原因可解释的乏力及消化道症状，或伴有尿黄、巩膜及皮肤黄疸；血清HBsAg阳性，ALT和AST升高等；有明确证据表明6个月内曾为HBsAg阴性或者乙肝病毒核心抗体（抗-HBc） IgM阳性1:1000以上或者肝组织学检查符合急性病毒性肝炎改变或者恢复期血清HBsAg阴转，乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）阳转。

　　③慢性乙肝

　　HBV急性感染超过6个月HBsAg仍然阳性或者发现HBsAg阳性超过6个月，血清可检出HBV DNA，ALT持续升高或者反复波动，肝脏组织学检查有慢性病毒性肝炎的病理学改变，可伴有肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等体征，也可有白蛋白降低、白/球比例倒置、胆红素升高、凝血因子异常等。

　　④乙肝相关的肝硬化和肝癌

　　患者有慢性乙肝病史及表现，伴有脾功能亢进，或食管、胃底静脉曲张，或腹水即可诊断为乙肝肝硬化。影像学检查也有肝硬化的表现，肝组织学检查为弥漫性纤维化及假小叶形成。

　　有慢性乙肝病史及表现，影像学、组织学及相关化验均支持肝细胞癌诊断者即可确诊为HBV相关的原发性肝细胞癌。

临床诊断与治疗

　　诊断

　　乙肝的临床诊断主要根据流行病学史、临床表现，结合实验室检查进行综合诊断，其中实验室检查主要是对乙肝血清标志物检测。与乙肝相关的抗原和抗体包括HBsAg、抗-HBs、抗-HBc（IgG和IgM）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）和乙肝病毒e抗体（抗-HBe）。在HBV感染的不同阶段，至少会存在上述的一种血清学标志。

　　HBsAg阳性即表明是HBV感染。在新感染的病例中，感染后3～5周内HBsAg是唯一可检测到的血清标志物。抗-HBc则出现于急性HBV感染初期或恢复期，可终生携带。其中，抗-HBc IgM可在急性感染初期检测到，在慢性乙肝病例急性发作期也可检测到。急性或慢性HBV感染者中血清均可以检测出HBeAg，其检出与病毒复制能力直接相关。

　　自然感染后的免疫力

通过自然感染可获得持久免疫。典型表现就是能够检测出抗-HBs和抗-HBc双阳性，且这两种标志物可持续终生。

治疗原则：

乙型肝炎临床表现多样，应根据不同类型，不同病期区别对待

　　1.休息：急性乙肝早期应卧床休息，慢性乙肝适当休息，病情好转注意动静结合，恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳。

　　2.饮食：急性乙肝急性期宜进食易消化，含丰富维生素的清淡饮食，慢性乙肝病情反复不愈，宜进食高蛋白饮食。

3.药物治疗

1)急性乙肝：大多呈自限性经过，各地因地制宜，就地取材，选用中西药物进行的对症，退黄利胆为主的治疗。

2)慢性肝炎：应根据病人具体情况采取抗病毒，调节免疫，保护肝细胞，防止纤维化，改善肝功能，改善肝脏微循环等疗法，药物种类繁多，可选用1～2种，疗程不少于三个月。

3)重型肝炎：病情凶险，应加强护理，进行监护，密切观察病情变化，在积极支持疗法的基础上，采取阻断肝细胞进行性坏死，促进肝细胞再生，改善肝脏功能，预防和治疗各种并发症（如肝性脑病、脑水肿、出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水等）的综合措施，以防止病情恶化，提高治愈率。

疫苗免疫预防

疫苗工艺和种类

目前，全球使用的乙肝疫苗均为重组蛋白疫苗。我国现用乙肝疫苗分别采用酿酒酵母、汉逊酵母和中国仓鼠卵巢（CHO）细胞表达系统，在体外表达S蛋白（HBsAg），辅以氢氧化铝佐剂制备而成，主要剂型包括10μg、20μg和60μg。

免疫策略

1992 年，我国将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，在全国推行新生儿乙肝疫苗接种工作。

2002年，将乙肝疫苗正式纳入计划免疫，对所有适龄儿童免费提供乙肝疫苗，允许收取少量的接种服务费。

2005年6月起，全国新生儿乙肝疫苗接种全部免费，不再收取接种服务费。

2009～2011年，对1994年1月1日至2001年12月31日出生的未接种或未完成乙肝疫苗全程接种的儿童实施接种补种。

2010年，开始实施孕产妇产前HBsAg筛查及阳性母亲所生新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合接种的试点工作。2015年，该项工作在全国范围内普遍实施。

免疫程序

新生儿接种：

　　第1剂在出生后24小时内接种，第2剂在1月龄时接种，第3剂在6月龄时接种。①重组（酵母）乙肝疫苗：每剂次 10μg，不论产妇乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性或阴性，新生儿均接种10μg的乙肝疫苗。②重组（CHO）乙肝疫苗：每剂次10μg或20μg，HBsAg阴性产妇所生新生儿接种10μg的乙肝疫苗，HBsAg阳性产妇所生新生儿接种20μg的乙肝疫苗。

　　HBsAg阳性产妇所生新生儿，可按医嘱肌肉注射100国际单位HBIG，同时在不同（肢体）部位接种第1剂乙肝疫苗。

　　HBsAg阳性或不详产妇所生新生儿建议在出生后12小时内尽早接种第1剂乙肝疫苗；HBsAg阳性或不详产妇所生新生儿体重<2000g者，也应在出生后尽早接种第1剂乙肝疫苗，并在婴儿满1月龄、2月龄、7月龄时按程序再完成3剂次乙肝疫苗接种。

　　危重症新生儿，如极低出生体重儿（出生体重<1500g者）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后尽早接种第1剂乙肝疫苗。

　　建议HBsAg阳性产妇所生儿童接种最后一剂乙肝疫苗后1～2个月进行HBsAg和抗-HBs检测。若发现HBsAg阴性、抗-HBs阴性或＜10mIU/ml，可再按程序免费接种3剂次乙肝疫苗。

　　补种原则：若出生24小时内未及时接种，应尽早接种。对于未完成全程免疫程序者，需尽早补种，补齐未接种剂次。第2剂与第1剂间隔应不小于28天，第3剂与第2剂间隔应不小于60天，第3剂与第1剂间隔不小于4个月。

其他防控措施

　　1. 病人管理：HBV感染者无需采取特别的隔离措施，只需采取防止暴露于血液及体液的通用防范性措施，如对血液或感染性体液污染了的器具进行随时消毒。

乙型肝炎病人确诊后及时报告，对患者的隔离由于病情不同而采取不同措施，乙肝病人使用的器具物品应单独使用，接触者应及时接种乙肝疫苗以预防。

　　2. 切断传播途径：加强采供血机构和血液制品生产单位管理、医源性感染控制、以及对理发、美容、修脚等有可能发生经血传播乙肝的公共场所的消毒管理等。

　　3.暴露后预防：如发生经皮肤（例如针刺）或粘膜接触可能含HBV的血液后，及时采取暴露后预防措施，包括HBIG和乙肝疫苗接种。