手足口病

概述

手足口病（Hand, foot and mouth disease, HFMD）是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。

病原

引起手足口病的病毒很多，主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒。Cox（柯萨奇病毒）A组的16、4、5、7、9、10 型，CoxB组的2、5、13 型，以及EV（肠道病毒）71型均为手足口病较常见的病原体，最常见为Cox Al6及EV 71型。

　　从有关资料表明，HFMD的病原体经历了较大的变迁。对药物具有抗性， 75％酒精，5％来苏对肠道病毒没有作用，对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感。但对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活。病毒在50 ℃可被迅速灭活，病毒在4 ℃可存活1年，在- 20 ℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。

流行概况

　　手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报导。1957年新西兰首次报导，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病的命名。早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型，手足口病与EV 71感染有关的报导则始自20世纪70年代初，1972年EV 71在美国被首次确认。此后EV 71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。

　　澳大利亚和美国、瑞典一样，是最早出现EV 71感染的国家之一。1972～1973 年、1986年和1999年澳大利亚均发生过EV 71流行，重症病人大多伴有中枢神经系统症状(CNS)，一些病人还有严重的呼吸系统症状。20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以CNS为主要临床特征的EV 71流行，仅保加利亚就超过750例发病，149人致瘫，44人死亡。英国1994年4季度暴发了一起遍布英格兰威尔士由Cox A16引起的手足口病流行，监测哨点共观察到952个病例，为该国有记录以来的最大一次流行，患者大多1～4岁，大部分病人症状平和。该国1963年以来的流行病资料数据显示，手足口病流行的间隔期为2～3年。其它国家如意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国也经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV 71引起的手足口病。日本是手足口病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行，1969～1970年的流行以Cox A16感染为主，1973和1978年的2 次流行均为EV 71引起，主要临床症状为手足口病，病情一般较温和，但同时也观察到伴无菌性脑膜炎的病例。1997～2000年手足口病在日本再度活跃，EV 71、Cox A16均有分离，EV 71毒株的基因型也与以往不同。20世纪90年代后期，EV 71开始肆虐东亚地区。1997年马来西亚发生了主要由EV 71引起的手足口病流行，4～8月共有2628例发病，仅4～6月就有29例病人死亡。死者平均年龄1.5 岁，病程仅2天，100％发热，62％手足皮疹，66％口腔溃疡，28％病症发展迅速，17％肢软瘫，17例胸片显示肺水肿。

　　我国自1981年在上海始见本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报导。1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发流行，5～10月间发生了7 000余病例，经过2年散发流行后，1986年又出现暴发，在托儿所和幼儿园2次暴发的发病率分别达2.3％和1.9％。1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV 71病毒，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者中分离出2株EV 71病毒。1998年EV 71感染在我国台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎，在6月和10月两波流行中，共监测到129 106病例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。 2000年5～8月山东省省招远市暴发了小儿手足口病大流行，在3个多月里，招远市人民医院接诊患儿1698例，其中男1025例，女673例，男女之比为1.5:1，年龄最小5个月，最大14岁。首例发生于5月10日，7月份达高峰，末例发生于8月28日。128例住院治疗患儿，平均住院天数5.1d，其中3例合并暴发心肌炎死亡。2008年安徽省阜阳市3月份以来已有789名儿童感染肠道病毒EV71，19人经全力抢救无效死亡。

流行环节及流行特征

1 传染源

手足口病的传染源是患者和隐性感染者。流行期间，患者是主要传染源。患者在发病1～2周自咽部排出病毒，约3～5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。

2 传播途径

主要是通过人群间的密切接触进行传播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播，也可通过患者的粪便污染的食物而传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播，接触被病毒污染的水源，并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。

3 易感人群

　　人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后只获得该型别病毒的免疫力，对其它型别病毒再感染无交叉免疫，即患手足口病后还可能因感染其它型别病毒而再次患手足口病。

各年龄组均可感染发病。

病毒隐性感染与显性感染之比为100:1，成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高，4岁以内占发病数85％～9 5％。据国外观察报告，在人群中，每隔2～3年流行一次，主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件。

4 流行方式

手足口病分布极广泛，世界各地都有手足口病的散发和爆发。四季均可发病，以夏秋季多见，冬季发病较为少见。本病常呈暴发流行后散在发生，该病流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染。家庭也有此类发病集聚现象。医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传播。天津市两次较大流行，托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童。家庭散发，常一家一例；家庭暴发，一家多人或小孩子与成人全部感染发病。此病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。

临床表现

手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征。该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。

1 潜伏期为2～7天，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。

2 发热是手足口病常见的首发症状，约半数病人于发病前1～2d或发病的同时有发热，多在38℃～40℃，热程多为4～7天，7天以上者少见。

3 一般症状体征

病初部分患儿多伴有咳嗽、流涕、咽痛、厌食、恶心、呕吐、头疼、腹泻等症状。病后不久在患儿手足远端部位如手指、手掌、足趾以及口腔出现红色小丘疹，并迅速转为小疱疹，直径2-4mm，如米粒大小，呈圆形、椭圆形，周围有红晕。此种皮疹有时在患儿臀部及肛周也可见到。斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。水疱和皮疹通常在一周内消退。在临床上本病以手、足、口腔疱疹为主要特征，故通称为手足口病。口腔疱疹多分布在舌、颊黏膜、口唇、硬腭、咽、扁桃体等处，并很快变成小溃疡，患儿流涎（流口水），吃东西时痛，甚至影响进食。

图一 手部疱疹

图二 足部疱疹

 图三 口腔疱疹

4合并症

手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。本病流行时要加强对患者的临床监测，如出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时，就要警惕暴发性心肌炎的发生。

近年发现EV 71较Cox Al6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎，其症状呈现为发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安稳等；身体偶尔可发现非特异性红丘疹，甚至点状出血点。中枢神经系统症状多见于2岁以内患儿。

诊断及鉴别诊断

（一）本病主要诊断依据

1好发于夏秋季节。

2以儿童为主要发病对象，常在婴幼儿集聚的场所发生，呈流行趋势。

3临床主要表现为初起发热，白细胞总数轻度升高，继之口腔、手、足等部位粘膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害。

4病程经过较短，多在一周内痊愈。

根据上述临床特征，在大规模流行时，诊断不困难。

（二）实验室诊断

常用的分离方法有细胞接种和乳鼠接种。

1998年人们开始用人肺系细胞(MRC-5)分离Cox A16等毒株，其敏感性好且接种病毒后出现细胞病变较快。人源细胞如W1-38、横纹肌瘤细胞(RD)也都可用于病毒分离。RD细胞支持大多数柯萨奇A组病毒复制，但一般要经过2次以上传代才出现明显病变，若在使用RD 细胞分离的同时再增加1株L20B或Hep-2细胞，可提高肠道病毒的分离率。为提高细胞对肠道病毒的敏感性，还可在细胞接种前用50μg/ml的5-碘脱氧尿嘧啶处理3天。对一些不能在细胞上生长的病毒，可用乳鼠接种分离病毒。埃可病毒一般不引起乳鼠发病,多由脑脊液分离,粪便中不易检出。

　　肠道病毒型特异性鉴定主要靠血清中和实验，LMB组合血清可大大简化鉴定过程，但是有些毒株的中和作用不稳定，仍需由单价血清来鉴定，另一要注意的是病毒颗粒的集聚会影响中和效果，如EV 71的中和实验就需要使用单个分散的病毒。

　　近年来，PCR 技术已成为诊断肠道病毒感染最常用的一种方法。PCR测序技术则可用于肠道病毒分型。

手足口病抗体检测的最常用方法目前仍是中和实验，该方法精确且具有型特异性。

（三）标本采集保存注意事项

标本采集  肠道病毒可通过消化道感染，有的还可借助呼吸传播。当人体感染了肠道病毒后，经过淋巴组织、咽喉和肠道内初次和继续繁殖后，便发生病毒血症，进而病毒在网状内皮细胞繁殖，最后侵犯靶器官(脊髓、脑、脑膜、心肌、皮肤等)。病人在出现临床症状前数天，其血液、咽喉和粪便中均存在病毒。咽喉排毒为1—2周，粪便可更长些。但为了提高病毒检测的阳性率，越早采集标本越好。同时采集二种以上标本，可提高阳性率。在标本采集之前，为了预防细菌或其他病毒感染，一切用具均须高压灭菌。标本采集后，贴好标签，置冰壶送至实验室。

1 粪便  一般采集4—8 g，电镜检查必须在20 g以上。不必加任何保护液，装于小瓶送检或冷冻保存。
2 直肠拭子  如粪便标本不能采集，通常可用直肠拭子代替，但阳性率大大降低。
3 喉洗液  在取标本之前，让病人先咳嗽声，头向后仰，将pH7.2牛肉汤倒入口腔内，在咽喉部反复洗漱几分钟，把漱口液吐入消毒平皿，装于消毒试管送至实验室。
4 疱疹液  选择有混浊疱疹，先进行皮肤消毒，然后用注射针头抽取疱疹液，置于消毒试管，保持低温冰箱待检。
5 脑脊液  在无菌条件下采集,置于消毒试管中，立即送检或冻存。

6 尸体组织  尸检材料应尽可能立即采集，并应备有几套消毒器械。收集各种组织时，应按顺序，避免胃肠内容物的污染。体腔外的组织(如中枢神经组织、腮腺和淋巴结)，应在体腔打开之前采集；胸腔内组织应在腹腔打开前采集；腹腔内组织应在肠腔打开前采集。每个组织分别使用一套消毒器械，并分别置于适宜的消毒器皿内，不必加任何保护液，立刻送到实验室。
7 血液标本  如做抗体测定，必须采集2份血清标本。第1份(急性期)在发病时尽早采集，第2份在发病后1个月左右采集。每次采集时，必须空腹，在无菌条件下抽取5m1血液，置于消毒试管。在室温放置2 h，待凝固后分离血清。

（四）鉴别诊断

散在发生时，须与口蹄疫、疱疹性咽颊炎、风疹等鉴别：

1 口蹄疫由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽然可致病，但不敏感。一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有。口腔粘膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。

2 疱疹性口炎四季均可发病，以散在为主。一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹。

3 疱疹性咽颊炎，可由CoxA组病毒引起，病变在口腔后部；如扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、龈。不典型、散在性HFMD很难与出疹发热性疾病鉴别，须做病原学及血清检查。

治疗

在大多数情况下，发烧、红疹及溃疡会在1周内自动消退，患者通常可完全康复。

1 对症治疗，使患者的发热、以及溃疡引致的痛楚得以缓解。

2口服板蓝根冲剂、抗病毒口服液和多种维生素；或用抗病毒药膏涂抹患处，消炎止痛。

3治疗注意事项：

处理鼻喉排出的分泌物、粪便及弄污的物品后，须立即洗手。此病传染性强、传播途径复杂、流行强度大。病毒可通过唾液飞沫或带有病毒之苍蝇叮爬过的食物，经鼻腔、口腔传染给健康儿童，也可因直接接触而传染。因此病童应留在家中，直至热度和红疹消退以及所有水疱结痂后才可回幼儿园或学校。如儿童发高烧或病情恶化，家长应及早携同子女就医。

个人预防原则

1 多饮白开水或清凉饮料，多吃新鲜蔬菜和瓜果；

2 保持饭前便后用正确方法洗手，预防病从口入；

3 注意婴幼儿的营养、休息，避免日光曝晒,防止过度疲劳，降低机体抵抗力；

4 儿童的玩具或其他用品应常常彻底清洗。

5 流行时, 做好环境、食品卫生和个人卫生；保持口腔清洁，预防细菌继发感染，每次餐后应用温水漱口；

6 被污染的日用品及食具等应消毒，患儿粪便及排泄物用3％漂白粉澄清液浸泡，衣物置阳光下暴晒，室内保持通风换气；

7 家长尽量少让孩子到拥挤公共场所，减少被感染机会。

公共防控措施

（一）加强医疗机构感染性疾病科工作，做好传染病预检分诊和诊治。

1 根据病例临床特征，结合流行病学史，对手足口病病例进行临床诊断。

了解流行病学接触史有助于病例诊断，包括：当地幼托机构或学校有类似疫情，或病例与类似患者有接触史等。发病对象以学龄前儿童为主。

2 轻症病例以门诊对症治疗为主。对重症病例（出现神经症状或心血管症状等）应收住院，重点救治。

3 强化医院感染控制工作，避免院内交叉感染。

医院要落实预诊制度，设立发热与疱疹病例专门诊室；重点加强医院产房、儿科病房的消毒，防止新生儿、婴幼儿院内感染而导致严重后果。

（二）开展疫情监测与流行病学调查，掌握流行动态。

1 加强对托幼机构、学校等重点地区和人群的疫情监测和管理，提高监测敏感性是控制本病流行的关键。及时采集合格标本，明确病原学诊断；深入医疗机构及时了解疫情，并鼓励医疗机构主动报告疫情。

2 做好疫情报告，及时发现病人，积极采取预防措施，防止疾病蔓延扩散；

3 注意区别手足口病与病毒性脑炎，开展病毒性脑炎等相关疾病的监测与调查，确保流行病学调查的准确性。

4 手足口病流行地区要在托幼机构及小学加强晨检工作，及时发现病例。发现疑似病人，应立即动员家长对其进行家庭隔离治疗，直至病愈方可返校。

5 托幼机构应每日对玩具、用具等进行清洗消毒，减少间接接触传播。

6 加强食品与环境卫生监督工作，减少手足口病经食品及公共场所传播。

7 对新发病人应及时采集标本，进行病原学诊断。

（三）开展宣传教育与健康促进工作。

在托幼机构、中小学、医院等场所，开展饭前便后洗手、促进房间通风等相关内容的健康教育；印刷相关宣传品，对群众进行健康知识普及，倡导建立良好的个人卫生习惯；建议家长尽量少让孩子到拥挤公共场所，减少被感染机会。出现发热、出疹等症状及时就诊，及时隔离。

（四）做好专业人员培训和考核工作。

各地应对医疗机构及疾病预防控制机构专业人员进行手足口病防治技术培训。疾病预防控制机构要依法开展对辖区内医疗机构手足口病防治工作的指导和考核。