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尼帕病毒脑炎

概述及历史：

1997年在马来西亚Kinta地区养猪农中暴发过一次脑炎流行，有1人死亡。由于这个地区是日本脑炎的流行区，尽管临床症状不典型，当时认为还是由日本脑炎病毒所引起的。1998年该地区又发生了一些高烧、有脑炎症状的病例。这些病人都是养猪农或是从事猪肉加工的工人。1999年3月再新加坡屠宰场猪肉加工的工人中也发生了类似的病例。1999年5月马来西亚卫生部与美国疾病预防控制中心（CDC）合作，对这种疾病进行了深入的研究，报告了258例成人脑炎病例，病死率达40%。这些患者同样是养猪农或者猪肉加工厂的工人。从死者脑脊液中分离处病毒，经查明是一种属于副粘病毒的新病毒。由于第一株病毒是再马来西亚Perak州Nipah镇患者中分离到的，因此命名为尼帕病毒（Nipah virus）。

 

病原学：

  • 病毒分离尼帕病毒（Nipah virus, NiV）最初是由马来西亚名为尼帕镇的一名脑炎患者脑脊液分离出的病毒，因而得名。随后又从马来西亚、新加坡脑炎患者脑脊液及脑组织分离出了几株。NiV还可由人急性期咽喉拭液和尿中分离出来。

NiV又可由受染猪肺和狗、猫脑组织分离而得，也曾由马来西亚姬大蝙蝠尿中甚至其吃过的果实拭液查到，因而认为该种蝙蝠很可能是NiV储存宿主。

  • 电镜所见NiV属副黏液病毒科（Paramyxovixidae）,尤与Hendra病毒(HeV)有相似超微结构特征，但两者确非统一病毒，虽然其中和抗体互呈交叉反应。
  • 分子生物学依RT-PRR及DNA基因序列分析，，NiV与HeV包括其M、N和P蛋白基因序列的同源性为70%~78%，但两者的生物学特性却迥异。但依两者与麻疹病毒属和呼吸道病毒的同源性低（15%~46%），遂将之新划作亨尼帕病毒属（Henipah Viruses）.

流行病学：

  • 高危群体目前，本病的流行还只限于马来西亚、新加坡和孟加拉3国，NiV脑炎对于病猪接触职业者威胁最大，占全部脑炎患者的70%，屠宰业者占1.8%。
  • 传播途径及危险因子
  • 与猪直接接触养猪场员工直接与感染猪（猪多表现为隐性感染）接触，或为其粪尿污染均可感染。据猪的组织病理学研究，NiV系感染与呼吸道上皮和肾曲小管上皮细胞，其自由病毒抗原则存在于呼吸道上皮细胞及肺泡刷状缘。实验感染发现，无论发病和无症状感染猪均可由其鼻及咽中分离出NiV。可见，同猪接触的患者是直接接触呼吸道分泌物或粪尿而感染。
  • 与其他动物直接接触由于同猪毫无接触的人也有发病者，所以应该还存在其他传染源。其中最大嫌疑者是狗，还有自然感染的猫和马来西亚NiV的自然宿主动物蝙蝠。
  • 人-人感染传播依据马来西亚、新加坡两件流行病调查资料中未见患者传染医务人员的情况来看，似乎不成立人-人传播，但确有收容多数NiV脑炎患者ICU中的1位护师（未曾接触过动物）证实为NiV无症状感染者，故虽然其发生率不高，但却不可否认具有人-人传播的可能性。
  • 潜伏期据对110例NiV脑炎患者的调查来看，本病的潜伏期为4天~2个月，其中92%的病例为接触感染猪后2州内发病。据另1组103例的观察，平均潜伏期推算为10天。

临床表现

    • 急性脑炎
  • 前驱症状早期先兆症状为发热、头痛听过、恶心呕吐、眩晕和嗜睡。其他症状可有食欲不振、不快感、肌肉痛、咳嗽以及咽喉痛等。
  • 神经症状住院时，21%~45%患者呈现不同程度的意识障碍甚至重症昏迷。住院中出现局灶症状，包括小脑失调、脑干功能障碍、血管运动紊乱和节段性肌阵挛、反射低下、眼颤和部分失语等。
  • 实验室检查血液检查可见大部分病例出现白细胞、淋巴细胞、血小板减少，单核细胞增加。多数病例呈现低钠血症和sAST、sALT上升。早期脑脊液检查马来西亚的75%病例可见有白细胞及蛋白量增加，平均值分别达41.2/mm3(0~842)及69mg/dL(12~215)。新加坡病例的70%出现不同程度的以淋巴细胞为主的白细胞增加，80%出现蛋白增加。
  • 影像诊断MRI对脑炎患者的中枢神经病变检出率极高，即使其头部CT正常，T2加权、T2加权FLAIR或DWI检查亦可显示典型病变。
  • 脑电图检查异常表现显示颞叶的周期性伴较典型活动，呈现连续性、散发性或间歇性慢波。
  • 病理所见尸检可见病灶区血管血栓、内皮损害、坏死、出血、合胞体形成等全身性血管炎改变。血管炎基本发生于小动脉、微动脉、毛细血管和微静脉。中枢神经系统的病损最为显著，而其他如肺、心、肾等脏器亦可有不同程度的病变发生。免疫组化检查于中枢神经系统特别是发生血管炎的血管内皮细胞可见NiV抗原，此亦见于内皮合胞体细胞、实质组织细胞、发生坏死性斑点的神经细胞以及脊髓。
  • 并发症因办法脑干功能损害及痉挛等中枢神经系统损害显著，40%~80%病例可陷入昏迷。其他主要并发症为败血症（24%）、消化道出血（5%）和肾功能损害（4%）等。
  • 转归：①病死率 9%~74%；②临床恢复及后遗症马来西亚住院病例的40%可获完全恢复，约17%残留神经系统后遗症，个别病例甚至陷入植物人状态。
    • 迟发型脑炎指患者最初检出NiV时尚呈无症状感染状态，或于急性期尚无神经症状，甚至MRI亦未显示改变，但过11周~21个月后出现发热、头痛、痉挛、局灶症状等临床症状，并显示脑脊液中白细胞及蛋白上升。血清及脑脊液中抗NiV-IgM抗体阳性，血清抗NiV-IgG抗体明显上升。MRI显示呈融合性脑皮质病变。本病可能为突变的NiV直接侵入神经细胞和胶质细胞而出现的中枢神经系统持续感染。
    • 复发脑炎马来西亚160例中出现12例（7.5%），系在未曾再与猪接触的情况下，于初发脑炎后2周~22个月时复现神经症状。
    • 其他迟发型神经症状新加坡1例患者出现迟发型Horner综合症，MRI显示C7水平脊髓病变。另1例于发病1个月后视网膜动脉分支闭塞。
    • 急性呼吸道症状症状及X线检查均于非典型性肺炎类似。
    • 轻症及无症状感染马来西亚养猪场员工和新加坡屠宰场员工的病例对照研究发现，分别有9%（30/344）和5%（2/41）的无症状感染者。马来西亚疫区的血清流行病学调查证实的无症状感染率为：屠宰场员工1.6%（7/435）,兽医2.2%。

诊断

方法包括血清及脑脊液检测HeV-IgM或IgG-ELISA, 即利用HeV与NiV的交叉反应进行诊断。新研发出来的抗NiV-IgM抗体（ELISA）已在马来西亚、孟加拉疫区应用，于第1病日可检出50%，至第12病日时阳性率可达100%。由同病期的脑脊液中亦可检出。

治疗

均为对症支持治疗，亦可试用广谱抗生素和阿昔洛韦等抗病毒药。

控制、预防与监测

马来西亚、新加坡两国经验证实，于发病流行期间宰杀病猪、封闭隔离疫区、查禁生猪运销等措施便可有效控制流行扩展。个体防护，主要采取消毒与隔离。疫区处理还应包括消除与消毒NiV宿主动物蝙蝠栖息处所，并对疫区及周围地区严加检疫监视和宣传教育。