疟 疾

疟疾（malaria）是一种严重危害人民身体健康和生命安全、影响社会经济发展的重要乙类传染病。在人们认识疟疾之前，民间曾认为疟疾与神鬼有关，或与恶浊的空气有关，我国称之为瘴气。直到 1880年法国人Laveran在疟疾病人血清中发现疟原虫，后来证实：疟疾是由疟原虫寄生于红细胞内所引起的。1897年英国人Ross发现蚊虫与传播疟疾的关系，它的真正病因才弄清楚。1902年，俄国一学者，将咬过病人的蚊子叮咬自己，从而弄清了人疟原虫的生活史和传播途径。

疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊传播的寄生虫病，临床表现以周期性寒战、高热，继之大汗后缓解为特点。它包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种，其中间日疟及卵形疟常出现复发，恶性疟发热不规则，但可引起脑型疟等凶险发作。

疟疾的病原为寄生于红细胞的疟原虫。感染人体的疟原虫有间日疟原虫(Plasmodium vivax)、恶性疟原虫(Plasmodium falciparum)、三日疟原虫(Plasmodium malariae)及卵形疟原虫(Plasmodium ovale)4种，分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。疟原虫的生活史可分为人体内的无性生殖（裂体增殖）和在蚊体内的有性生殖（孢子增殖）两个阶段。 疟原虫的生活史从蚊虫叮人吸血时开始。感染性子孢子随蚊虫唾液腺分泌物进入人体血循环，然后迅速进入肝脏，在肝细胞内发育成为裂殖体。裂殖体释放出大量裂殖子进入血循环，侵犯红细胞开始红细胞内无性繁殖周期。裂殖子侵入红细胞后发育为环状体，经滋养体成熟为裂殖体。裂殖体内含数个到数十个裂殖子，当充分发育后红细胞被胀大破裂，释放出裂殖子及代谢产物，引起临床典型的疟疾发作。释放的裂殖子再侵犯未感染的红细胞，重新开始新一轮的无性繁殖，形成临床的周期性发作。间日疟及卵形疟红细胞内发育周期为48h。三日疟未72h。恶性疟发育周期为36-48h，且发育先后不一，故临床症状亦不规则。间日疟及卵形疟部分子孢子在肝内发育为迟发型裂殖体，此种裂殖体发育缓慢，约经6-11个月方能成熟并感染红细胞，成为复发的根源。三日疟及恶性疟无迟发型子袍子，故无复发。由两种不同遗传型的子袍子分别发育为速发型和迟发型裂殖体，即为疟原虫子袍子多型性假说。部分疟原虫裂殖子在红细胞内经3-6代增殖后发育为雌性及雄性配子体，在按蚊吸血时被吸入蚊虫体内，开始其有性繁殖期。雌雄配子体在蚊体内形成偶合子，经动合子发育成熟为囊合子，继续发育成熟为袍子囊，内含数千个具有感染性的子袍子。当蚊虫再次叮人时，又进入人体的子袍子继续其无性繁殖周期。

（一）传染源 疟疾病人及带虫者是疟疾的传染源。且只有末稍血中存在成熟的雌雄配子体时才具传染性。配子体在末稍血液中的出现时间、存在时间及人群的配子体携带率，随虫种不同而异。如间日疟在无性体出现2～3天之后出现配子体；而恶性疟则在无性体出现7～10天后。复发者出现症状时血中即有成熟的配子体。疟区的轻症患者及带虫者，没有明显临床症状，血中也有配子体。这类人员也可成为传染源。传染期：间日疟1～3年；恶性疟1年以内；三日疟3年以上，偶达数十年；卵形疟2～5年。猴疟偶可感染人类，成为动物传染源。

（二）传播途径 疟疾的自然传播媒介是按蚊。按蚊的种类很多，可传播人疟的有60余种。其中传播疟疾最重要的是中华按蚊，为平原区间日疟传播的主要媒介。在山区传播疟疾以微小按蚊为主。在丘陵地区则以雷氏按蚊嗜人血亚种为重要媒介。在海南岛山林地区发现其传疟媒介为大劣按蚊。偶而输入带疟原虫的血液或使用含疟原虫的血液污染的注射器也可传播疟疾。带虫或患疟的孕妇的疟原虫可通过损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水，产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、流产、死产或新生疟疾。。
（三）人群易感性 人对疟疾普遍易感。感染后虽有一定免疫力，但不持久。多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状。各型疟疾之间亦无交叉免疫性，而且还有各发育期的特异性，其抗原性还可连续变异，致宿主不能将疟原虫完全清除。

（四）流行特征 疟疾主要流行在热带和亚热带，其次为温带。这主要因为本病流行与生态环境及媒介因素关系密切。流行区以间日疟最广，恶性疟主要流行于热带，亦最严重。三日疟及卵形疟相对少见。我国除云南和海南两省为间日疟及恶性疟混合流行外，主要以间日疟流行为主。发病以夏秋季较多，在热带及亚热带责不受季节限制。本病流行受温度、湿度、雨量以及按蚊生长繁殖情况的影响。温度高于30℃低于16℃则不利于疟原虫在蚊体内发育.适宜的温度、湿度和雨量利于按蚊孳生。因此，北方疟疾有明显季节性，而南方常终年流行。疟疾通常呈地区性流行。然而，战争，灾荒，易感人群介入或新虫株导入，可造成大流行。

  三、临床表现

疟疾潜伏期因感染的疟原虫种类不同而异。恶性疟为7-12天，三日疟24-30天，间日疟和卵形疟为13-15天，但间日疟有时可长达12个月以上。经输血传播的疟疾，其潜伏期的长短与血中疟原虫的数量有关，3－41天不等，一般为7－14天。疟疾的典型症状为突发的寒战高热。寒战持续10min到2h。同时伴有体温迅速上升，通常可达40℃以上，全身酸痛乏力，但神智清楚，无明显中毒症状。发热持续2～6h后，开始大汗，体温骤降，自觉明显缓解，仍感明显乏力。持续1～2h后进入间歇期。间日疟和卵形疟间歇期为48h，三日疟为72h。恶性疟发热无规律，一般无明显间隙。应注意在疟疾初发时，发热可不规则。一般发作数次以后，才呈周期性发作。反复发作造成大量红细胞破坏可出现不同程度的贫血，脾脏轻度肿大。

脑型疟为恶性疟严重的临床类型，亦偶见于间日疟。主要的临床表现为头痛、发热，常出现不同程度的意识障碍。其发生除与受染的红细胞堵塞微血管有关外，低血糖及细胞因子亦有一定作用。低血糖发生的原因为患者进食不足，大量疟原虫发育时消耗能量，以及治疗患者时应用奎宁等药物，刺激胰岛素分泌有关。低血糖较易于纠正，但常被忽视。脑型疟病情险恶，病死率高。

恶性疟高原虫血症造成微血管堵塞，加上溶血对肾的损害，可引起肾功衰竭。患者可有暗色尿与少尿。上述改变如发生于肺部，亦可导致肺部病变，如非心源性肺水肿。肠道微血管为疟原虫堵塞，可出现腹痛症状，极易引起误诊。

输血后疟疾常发生于输入含疟原虫血后7～10d，国内主要为间日疟，临床表现与蚊传疟疾相同，但只有红细胞内期，无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体，故无远期复发问题。

孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染恶性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。

四、并发症

疟疾常见的并发症有黑尿热、贫血、低血糖、肾功能不全、循环衰竭、肝功能异常、肺水肿、异常出血等

五、诊断标准

疟疾病人诊断标准参照《疟疾诊断标准及处理原则》(GB15989)执行。

1、疑似疟疾病例诊断标准

(1)患者有发热症状，体温超过38℃，并伴有畏寒、头痛，但无其他上呼吸道和消化道临床症状。

(2)未能进行实验室病原学检查(显微镜血涂片、病原免疫学或病原基因检查)或检查结果阴性。

(3)采用抗疟药治疗后未能证实是否有效。

2、疟疾病例诊断标准

(1)患者有发热症状，体温超过38℃，热型具有典型的疟疾周期性发作特征。

(2)实验室病原学检查(显微镜血涂片、病原免疫学或病原基因检查)结果阳性。

(3)采用抗疟药治疗并证实治疗有效。

3、暴发流行的判定标准　　疟疾病例在短期内与往年同期相比呈几倍甚至数十倍增长，或出现凶险病例增多，甚至伴有死亡病例。范围波及2个或多个县的称为大范围暴发流行，范围仅局限于数个乡镇的称为局部暴发流行，范围仅局限于个别自然村的称为点状暴发。

六、鉴别诊断

疟疾应首先与多种发热疾病相鉴别。重要的鉴别疾病有败血症、伤寒、钩端螺旋体病、胆道感染、尿路感染等。发病季节、地区等流行病学资料对鉴别有一定帮助。上述疾病的特殊临床症状以及相关辅助检查有时亦有较大帮助。但最重要的鉴别诊断方法仍靠病原学的确定。临床大多数疟疾误诊的病例，是对本病缺乏警惕，忽视其可能存在。如能及时做病原学检测，绝大多数病例可获得明确诊断。恶性疟临床表现不规则，如再忽视流行病学资料，常常延误诊断。当发展为脑型疟时，除应与乙型脑炎、中毒性痢疾等鉴别外，如注意警惕本病，及时做血或骨髓涂片查疟原虫，通常可做出准确诊断。

七、治疗

(一)抗疟原虫治疗

1．对氯喹敏感的疟疾发作治疗

(1)氯喹(chloroquine)：磷酸氯喹1g(基质0．6g)口服。6～8h后再服0．5g(基质0．3g)。第2、3日再各服磷酸氯喹0．5g。3日总量2．5g。

(2)伯氨喹(primaquine)磷酸伯氨喹39．6mg(基质22．5mg)紧接控制发作药物后口服，l次／d，连服8d。主要用于间日疟及卵形疟控制复发。恶性疟虽无复发问题，亦需服用2～4d，以杀灭配子体防止传播。

2．耐氯喹疟疾发作的治疗

(1)甲氟喹(mefloquine)：为长效制剂，半衰期约14d。口服750mg，1次顿服。具较强的杀灭红细胞内疟原虫的作用，对耐氯喹恶性疟有较好疗效。但近年已有耐药株广泛存在的报道。

(2)磷酸咯萘啶(pyrornaridine phosphate)：为我国20世纪70年代研制的抗疟新药，能有效杀灭红内期疟原虫。总剂量用1．2g(基质)。第l日0．4 g分2次口服，第2、3日各0．4g顿服。(3)青蒿素(artemisinine)衍生物：双氢青蒿素片首剂lg，第2、 3日各服0．5g；或用蒿甲醚针剂，首剂300mg肌内注射，第2、3日各再肌内注射150mg；或用青蒿琥酯(artesu— nate)，成人第一天lOOmg，1次／d，第2～5天50 mg，每日服2次，总量为600 mg。在耐氯喹疟疾流行的现场，以青蒿素为基本药物的联合治疗方法，已被推荐为首选的治疗方案。

3．凶险型疟疾发作的治疗

(1)氯喹：用于敏感株感染治疗。基质lOmg／kg于4h内静脉滴注，继以5mg／kg于2h内滴完。每日总量不超过25mg／kg。

(2)奎宁：用于耐氯喹株感染。二盐酸奎宁500mg置等渗糖水中4h内静脉滴注。l2h后可重复使用。清醒后改为口服。

(3)磷酸咯萘啶：按3～6mg／kg计算，用生理盐水或等渗糖水250～500ml稀释后静脉滴注，可重复应用。

(4)青蒿琥酯：用青蒿琥酯600mg加人5％碳酸氢钠0.6ml，摇匀2min至完全溶解，再加5％葡萄糖水5.4ml，最终成青蒿琥酯lOmg／ml。按1.2mg／kg计算每次用量。首剂注射后4、24、48h各再注射l次。

(二)对症治疗

脑型疟常出现脑水肿与昏迷，应及时积极给予脱水治疗。监测血糖以及时发现和纠正低血糖。应用低分子右旋糖酐，可能对改善微血管堵塞有一定帮助。应用肾上腺皮质激素疗效不确切，甚至有报道可延长昏迷时间而列为用药的反指征。

八、预防 要控制和预防疟疾，必须认真贯彻预防为主的卫生工作方针。部队进入疟区前，应及时做好流行病学侦察，针对疟疾流行的三个基本环节，采取综合性防治措施。

（一）管理传染源

健全疫情报告，及时发现疟疾病人，并进行登记，管理和追踪观察，对所有已发现的疟疾病人和疑似病例，应按照《我国抗疟药使用原则和用药方案》中规定的治疗方案，予以全程足量的规范治疗；对带虫者进行休止期治疗或抗复发治疗。对在l～2年内有疟疾史、血中查到疟原虫或脾大者均应进行治疗，在发病率较高的疫区，可考虑对15岁以下儿童或全体居民在流行高峰前二个月进行集体抗复发治疗，常用乙胺嘧啶8片(基质50mg)连服2d，加伯氨喹2片(基质l5mg)连服8d，可有效清除疟原虫，根治传染源。。

（二）切断传播途径

主要是清除按蚊幼虫孳生场所及广泛使用杀虫药物。目前存在的问题为多数常用的杀虫剂已产生广泛的耐受性。极需研制新型杀虫剂。常用的方法为在按蚊栖息地，滞留喷洒杀虫剂。个人防护亦可使用驱避剂或蚊帐等工具避蚊。特别是用杀虫剂处理过的蚊帐，在现场有显著的保护效果。

（三）保护易感者

1．预防性服药对高疟区的健康人群及外来人群可酌情选用。药物应具安全性，长半衰期以免频繁给药。在疟疾暴发流行地区，对发病率≥10%的乡村可根据不同情况，以乡、村或村民小组为单位，选择乙/伯、氯喹或哌喹实施全民或重点人群预防服药。在非耐氯喹疟疾流行区，氯喹为首选的理想药物，口服0．3g，每周1次。耐氯喹疟疾流行区，可用甲氟喹0．25g，每周1次。亦可选用乙胺嘧啶25mg，每周1次。在东南亚耐氯喹疟疾流行区，亦有推荐用多西环素(doxycycline)，该药还可同时预防旅游者腹泻。服用预防药物可出现一些副作用，如头晕、头昏、恶心、呕吐等，所以重症肝、心、肾疾病及孕妇应慎用或忌用。为防止耐药株产生，每3个月调换1次药物。

2.疫苗预防发展疟疾疫苗是控制疟疾最有希望的方法。但由于疟原虫抗原性的多样性，给疫苗发展带来很大的困难。理想的疫苗应能包含各阶段疟原虫的主要抗原成分。但能有效减少原虫血症的疫苗，亦能有效的减轻症状和降低病死率，也能实现发展疫苗的目的。

九、现状

（一）疟疾分布：

１.世界分布：间日疟主要在温带，也散在分布于寒带、热带，恶性疟主要在热带和亚热带，尤其是热带非洲和南美洲；三日疟主要在热带非洲撒哈拉沙漠以南地区，局部流行；　　卵型疟分布范围小，热带非洲西海岸地区。

２.我国分布：天然无疟区为西北华北荒漠干旱地区、西南高寒地区和华北山区；间日疟分布在全国各地；恶性疟主要在南方山区—海南、云南；三日疟主要在南方散发；卵型疟仅云南有几例报道。

（二）发病强度

1.世界发病强度 根据世界卫生组织报告，全球大约40%的人口受疟疾威胁，每年有3.5亿至５亿人感染疟疾，110万人因疟疾死亡，每天有3000余名儿童因患疟疾而失去生命。世界卫生组织估计，全球有59%的疟疾病例分布在非洲，38%分布在亚洲，3%分布在美洲。2006年，英国维康基金会（Wellcome Trust）和世界上其它一些研究机构发起了疟疾地图计划（Malaria Atlas Project），目的在于绘制、模拟及预测全球疟疾分布情况。项目研究人员汇编了2002至2006年间由各国家和研究小组报告的疟疾事件，同时参考了限制疟疾传播的气候数据，如温度与干旱情况等。研究人员随后将这些数据转化成了地区性和全球性的分布图，地图显示，全球人口的35%（约23.7亿）存在患疟疾的风险。这一数据相对于1994年的46%和2002年的48%有所下降。另外，研究人员指出，目前全球有大约10亿人口居住在疟疾高风险地区，而非洲以外的感染率要低于5%（撒哈拉以南非洲是目前疟疾感染最严重地区）。

 

注：最新疟疾全球分布图，暗红代表的是高风险区

2.我国发病强度中国曾是疟疾的主要流行区，在60年代和70年代曾发生过两次大范围暴发流行，据不完全统计，解放前全国每年的疟疾发病数达3000万以上。新中国成立后，党和政府把疟疾作为重点防治的五大寄生虫病之一，组织开展了大规模的防治工作。通过五十多年的积极防治，我国疟疾防治工作取得了举世瞩目的成绩，全国疟疾病人由20世纪70年代初的2400多万减少到目前的数十万，严重流行区的范围已大幅度缩小，除云南、海南两省外各省已消除了恶性疟。由于疟疾流行因素复杂，具有传播快、易反复的特点，加上近年来部分地区防治工作力度有所削弱，经费投入不足，人口流动频繁，周边一些国家疫情对我国边境地区的影响比较严重，我国部分地区出现疫情回升，个别地区时有局部暴发。全国传染病网络报告系统数据显示，疟疾年报告病例数由2000年的2.4万增加到2006年的6.4万。2007年全国疟疾疫情在连续几年持续回升后出现小幅下降，全国31个省（区、市）共报告疟疾病例46988例，较2006年下降22.2%，报告发病率0.36/万。死亡15例。目前我国仍有20多个省、自治区、直辖市的1182个县（市、区）有病例报告，发病主要集中在经济相对落后、交通不便的老、少、边、穷地区，包括我国的西南边境地区，海南省中部山区，中部的安徽、河南、湖北等省交界地区。

（三）预防措施

1.世界预防措施第六十届世界卫生大会通过决议，决定从2008年起将每年4月25日设为“世界疟疾日”，要求各成员国、有关国际组织和民间团体，以适当形式开展“世界疟疾日”防治宣传活动。2008年4月25日是第一个世界疟疾日，主题是“疟疾—一种没有国界的疾病”。 尽管疟疾在欧洲非常少见，但2006年少数西欧国家已发现无旅行史或输血史的恶性疟病例。降低疟疾发病率，减轻疟疾疾病负担已列入《联合国千年发展目标》。

2.我国预防措施党中央、国务院高度重视疟疾防治工作。2006年，卫生部制订下发《2006-2015年全国疟疾防治规划》，提出“到2015年底，云南边境地区和海南中南部山区的高传播地区各县控制疟疾流行，全国其它流行县（市、区）均要基本消除疟疾；海南省消除恶性疟”。卫生部陆续制修订了《疟疾突发疫情应急处理预案》、《疟疾诊断标准》、《疟疾防治技术方案》等规范性文件，对相关防治技术措施做出了明确规定，确保科学、规范地开展疟疾防治工作。