广州管圆线虫病

广州管圆线虫病[Angiostrongyliasis cantonensis]是一种食源性寄生虫病。主要是因吃了生的或不熟的含有广州管圆线虫幼虫的淡水螺肉或软体动物而感染，幼虫寄生在中枢神经系统而致病。主要临床表现为脑膜炎、脊髓膜炎、脑炎、脊髓炎或脊神经根炎，脑脊液内有大量嗜酸性粒细胞。被国家列为新发传染病。

一、简史

1933年陈心陶常规检查广州的鼠类，在鼠的肺动脉及右心内发现此线虫，命名为广州肺线虫，后由Matsumoto(1937)在台湾报导为鼠血圆线虫(Haemostrangylus ratti),至1946年才由Dougherty订正为广州管圆线虫[Angiostrongylus cantonensis]。最早的人类感染报告在1944年，野村精策及林炳焕报导了1例台湾15岁的男孩罹患脑膜脑炎，其脑脊液中查见此虫幼虫，患儿死于肺水肿。中国内地首先由黄贤嶙等（1979）年于广州报道1例疑似病例后，1984年朱师晦、何意智等报道了我国大陆的第1例病人，从脑脊液中查见了幼虫。我国台湾省至1988年已报告310余例。其它省份也陆续有少量散在病例报道，近年来，先后在温州、辽宁、福建等地出现了不同程度的暴发疫情，其中人数最多的是2006年6～9月份在北京报导的160余例病人。迄今，在世界流行区范围报告的病例已超过3000例。

二、 病原学

广州管圆线虫隶属线虫纲、管圆线虫属。成虫虫体呈线状，雌虫较大，长约20～40mm，

宽约0.3～0.6mm，雄虫长约15～20mm，宽约0.3～0.4mm，头端尖细，虫体后部向腹侧弯曲，尾端尖锐。第三期幼虫长约450～490μm，宽约25～3Oμm。成虫寄生在终末宿主鼠类右心及肺动脉内。雌虫产卵，卵随血流进入肺部毛细血管，数日后孵化为第一期幼虫，由肺泡内脱出，沿气管上升至咽部被咽下，再经胃、肠随粪便排出体外，在自然界可存活2周。若被中间宿主(某些种类的陆生或水生螺，蛞蝓等软体动物)吞食进体内，经两次蜕皮变为第三期幼虫，可长期存在于螺体内，其对鼠类及人类都具有感染力。此外，鱼、虾、蟹、蛙、蛇等如撮食带有第三期幼虫的螺类，则幼虫即被转入其体内长期存在，此称转续宿主，同样具有感染性。做为中间宿主的螺和软体动物约有7O余种，在我国仅有1O余种，如福寿螺、褐去玛瑙螺等。国外已报道的转续宿主有淡水虾、蟹、蛙，陆生蟹、涡虫和猪等。在实验条件下，鱼也可以作为转续宿主。广州管圆线虫可寄生的终末宿主有十几种哺乳动物包括：啮齿类、犬类、猫类与食虫类，但能良好发育成熟的主要是啮齿类。国内外报告感染本虫的鼠类有29种，褐家鼠、黄胸鼠、社鼠、大足鼠、黑家鼠、板齿鼠、小家鼠等自然感染率有的高达67％。经实验发现大白鼠为其最适宜的终末宿主，猫感染后有神经系统受侵表现，与人感染后表现相似。

三、 流行病学

1、 传染源：感染本虫的鼠类。

2 、传播途径：人吃了生的或不熟的含有本虫第三期幼虫的螺肉即可感染；在流行区吃了生的或不熟的转续宿主(淡水鱼、虾、蟹，蛙、蛇等)的肉亦可感染。染有本虫的中间宿主在蔬菜等植物上爬行时，可将第三期幼虫粘附其上，如生吃菜类未能洗净亦可受染，饮用了含有第三期幼虫的生水也可感染。（如图 1）

图 1

3 、易感人群：人群普遍易感。文献报道最幼者仅11个月，最长者70岁。

4、 流行地区 本病广泛存在于亚洲太平洋中部及东南亚地区。例如： 日本、夏威夷群岛、马来西亚、菲律宾、泰国、越南等。在我国，以前主要流行在台湾，多年来在南方沿海，例如福建、浙江、广东、香港等地时有病例发生。近年来，国内的暴发疫情如前所述。

5、流行时间夏秋季多发

四、病理

含第三期幼虫（见图2）的螺被人食入后，幼虫可钻入胃肠壁的血管或淋巴管内随血流散布至全身，到达肺、脑、肝、脾、肾等各种组织器官，幼虫侵入人体后，在体内的移行时间较长，主要侵犯中枢神经系统，病变除大脑外，还可累及小脑、脑干和脊髓。再蜕皮两次，

变为第五期幼虫即童虫，人不是广州管圆线虫的适宜宿主，至此，大多不再发育，但也偶有再发育为成虫者。人体主要病变在脑、脑膜、脊髓、脊髓膜，还可累及颅神经和脊神经根。幼虫移行的机械性刺激和抗原性作用可使病变部位充血、出血、组织损伤及出现肉芽肿性炎症反应，后者在死亡变性的虫体周围最强。在脑膜、蛛网膜及脑内的虫体周围可见嗜酸性粒细胞、夏科一雷登氏结晶及巨噬细胞侵润，甚至形成嗜酸粒细胞性

肉芽肿。被侵犯的脑膜可增厚粘连，造成脑室轻至中度扩张。图2 三期幼虫

五、临床表现

1 、潜伏期2～36天，平均半个月左右，多为7～14天。

2 、症状和体征病人多数发病较急，少数起病较缓。

⑴、发热：早期多有发热，热度不等，多在38～39℃，呈持续性或间歇性。多于数日后降至正常，少数病人可持续数周。

⑵、神经系统表现：

①、头痛：为最常见和最主要的症状，90％以上的病人有头痛，呈急性剧烈头痛，多在额部，其次为颞部和枕部，亦可同时出现在多个部位。多属间歇性，持续数分钟至十余分钟，但也有长达半小时至数小时者。腰穿后头痛可暂时减轻。一般发作数日后可自行停止，但也有延续数周者。大多数病人头痛伴有恶心、呕吐， 同时有颈部强直感，体检时部分病人颈部有抵抗。

②、其它神经系统表现：

Ⅰ、多数病人可有不同部位(头、躯干或四肢)的感觉异常，例如疼痛、麻木、烧灼感、针刺感等，躯体疼痛表现为自发性游移性疼痛，常伴被触摸或风吹激发的痛性感觉异常，检查时有痛觉过敏的征象，触摸痛呈节段倾向。

Ⅱ、少数病人可有暂时性的面部或肢体麻痹，可有抽搐、癫痫、躁动、嗜睡、精神失常等表现。

Ⅲ、极少数病人可昏迷，为病情凶险征兆。

 

 

 

 

⑶、其它部位的表现：

①、眼部：本虫偶见于眼内，可造成单侧视力障碍，甚至失明。少数病人可有畏光，复视，视力模糊，外展神经麻痹等表现。

②、肺部：有咳嗽等症状，肺内可出现阴影。

③、消化系统：可有腹痛、腹泻或便秘等症。部分病人肝脏肿大，肝功能异常。

3 、临床分期

⑴、前驱期

本病大多起病较急，前驱期症状不明显，少数病人有腹痛、腹泻，但症状不重，且很快消失。

⑵、急性期

早期多有发热，并相继出现头痛，身体不同部位的感觉异常，或面部和肢体麻痹，或嗜睡、抽搐、癫痫、躁动、精神失常等症状，或前述其它部位受累的表现。少数病例于7～10天症状即可消失；多数病例症状持续3～5周左右；极少数重症病例此期持续6～8周左右，甚至更长。

⑶、恢复期

由于病情轻重的不同，病人恢复期的长短有很大差异。在此期，各种临床表现逐渐好转，至恢复末期，临床症状可基本消失。但某些客观指标，例如：颅压、嗜酸性粒细胞计数、头颅MRI阳性所见及肺部阴影等未必完全恢复正常。极少数重症病人因出现脑实质定位损害的表现或视力损伤，恢复缓慢，病程迁延，甚至留有后遗症。部分病人出现的脊神经根性感觉异常(主要是躯体不同部位的自觉痛和触痛)可持续数月或更长的时间。

4、临床分型

⑴、 根据病情轻重可分为：

①、轻型：症状少而轻，可仅有头痛、低热或轻度局部感觉异常，病程短，多在数日内自愈，表现为自限性。

②、中型：有发热，严重头痛，颅压明显升高，同时有前述其他神经系统或其他部位症状。病程较长，多为l个月左右。

③、重型：除中型临床表现外，尚有持续性高颅压；有脑部定位性损坏造成的相应表现；有昏迷；有严重而持续的颅神经损害和脊神经根炎症状及眼部损伤等。病情严重者可致死，或留有后遗症。病程可达2个月或更长。

⑵、根据病变部位可分为：

①、神经系统：Ⅰ、脑膜炎型；Ⅱ、脑炎型；Ⅲ、脊神经根炎型：Ⅳ、脊髓膜炎型；Ⅴ、脊髓型。极少数为单一型，绝大多数为混合型(同时具备两个以上的类型：例如脑膜脑炎、脊神经根型)。

②、其它部位：肺型、眼型等。

5、 预后绝大多数病人预后良好，极个别感染虫体数量多者病情严重可致死或留有后遗症。遗有失明、智力障碍者少见；约半数病人遗有神经根性感觉异常和感觉减退。台湾省已报道的300余例病人中，死亡8例，眼部失明6例。

六、实验室检查

1、 血液检查 ： 白细胞总数增加，嗜酸性粒细胞轻至中度增多。

2、 脑脊液检查 ：脑脊液压力增高；嗜酸性粒细胞增多；蛋白多轻度增高，糖、氯化物可正常；极少数病例可找见虫体。

3、 免疫学检查 ：国内、外已见报道的检查方法有IHA、ELISA、Dot—ELISA、免疫酶染色试验(正ST)、间接免疫荧光法、间接乳胶凝集试验、免疫PCR等，目前，常用的方法为酶联免疫吸附试验(ELISA)；检测的内容为IgG、IgM 抗体和循环抗原(CAg)；检测的标本为病人的血清或脑脊液。

4、 病原学检查 ：从脑脊液、眼或其他寄生部位查见本虫幼虫或成虫，但阳性机率很少。

5、 影像学检查 ：

(1)头颅MIR多数病人无明显阳性所见。部分病人表现为脑脊髓内多发长条形影或结节状强化病灶和软脑膜强化，发病后5～8周颅内病变最明显。

(2)胸片和CT可显示肺部病灶，多在肺的周边部，可表现为较典型的嗜酸性粒细胞肺部浸润的影像；也可表现为长条形或结节状的阴影。

七、 诊断与鉴别诊断

1、 诊断标准

⑴、 流行病学史

近期进食了生的或不熟的螺肉；进食了生的或不熟的转续宿主(淡水鱼、虾、蟹，蛙、蛇等)的肉；吃了未清洗干净的被第三期幼虫污染的蔬菜或饮用了被污染的水。

⑵、 临床表现

起病较急，有发热、头痛(程度严重)的症状，可伴有恶心、呕吐； 有躯体不同部位的皮肤感觉异常(如疼痛、麻木、针刺感、烧灼感等)；或有面部或肢体麻痹，抽搐、癫痫、躁动、嗜睡、精神失常、昏迷等表现；也可能出现畏光、复视、视力模糊，外展神经麻痹，单侧视力障碍甚至失明等眼部表现。

⑶、 血常规检查

嗜酸性粒细胞的百分比和绝对值增高。

⑷、 脑脊液变化

压力增高，嗜酸性粒细胞增多。

⑸、免疫学检查

本虫IgM 抗体或CAg阳性可做辅助诊断。

⑹、 影像学检查

肺部X光或CT片及头颅MIR如有与本病相关的阳性所见可做辅助诊断。

⑺、 病原学检查

如在脑脊液内或眼内等部位查见本虫幼虫或成虫，可做病原学诊断。

本诊断标准中，具备第1～4项可做临床诊断。具备第7项为病原学诊断。第5及第6项为辅助诊断内容。

2、 诊断注意事项

⑴、免疫学诊断

①、一些研究证明广州管圆线虫不同期虫体粗抗原中均存在非特异性抗原组分，能与正常人血清出现假阳性反应，与其他寄生虫感染病人的血清发生不同程度的交叉反应，成虫和幼虫粗抗原与旋毛虫病人血清的交叉反应最为明显。因此，研制纯化抗原，提高免疫学检查的特异性，同时又能保持其较高的敏感性是我们面临的一个紧迫课题。

②、人工感染广州管圆线虫大鼠血清抗体的动态观察表明：IgG抗体水平于感染后3周开始明显升高，8周达到高峰，最佳检测时间为感染后20天。广州管圆线虫病病人的潜伏期平均为半个月，因此较早出现临床表现的病人和本病的初期，抗体检测可能为阴性。

③、北京友谊医院对国内几个单位研制的广州管圆线虫诊断试剂(包括检测血清或脑脊液的IgG、IgM抗体或CAg)进行了评估。结果表明其敏感性和特异性还很不理想。国内尚缺乏可做为确诊依据的优良试剂。

综上所述，卫生部寄生虫病专家咨询委员会委员甘绍伯认为，目前免疫学检测还只能做为辅助诊断的方法。

⑵、 影像学诊断

①、该病影像学检查的阳性率较低。换言之，多数病人影像学检查无阳性所见。

②、有资料表明：MIR检查，发病后5—8周颅内病变最为明显。换言之，在发病的早期MIR检查可能无明显阳性表现。

③、严格说来，该病MIR检查影像学的阳性表现并非特异。换言之，其它疾病也可能有类似表现。可见影像学检查也只能做为辅助诊断的方法。

⑶、 血和脑脊液中嗜酸性粒细胞增多 嗜酸性粒细胞增多是本病突出的特点，也是重要的诊断依据，必须注意以下问题：

①、脑脊液中(与血液相对而言)嗜酸性粒细胞增多是最为重要的诊断依据。常规的脑脊液细胞检查和计数方法不能得到所需要的检查结果，必须建立特殊的脑脊液嗜酸性粒细胞染色和计数方法。还必须指出：当治疗中应用了较大剂量的肾上腺皮质激素以后可造成嗜酸性粒细胞数目暂时下降， 出现嗜酸性粒细胞计数不明显增高的假象，给诊断带来一定的影响。

②、下列情况都可能出现血中嗜酸性粒细胞数目正常或仅轻度增高：

Ⅰ、本病的初期且潜伏期短的就诊病人(嗜酸性粒细胞尚未开始明显增高，特别是感染程度较轻者)。

Ⅱ、感染较轻，就诊时间很晚的病人(嗜酸性粒细胞已基本恢复)。

Ⅲ、在他院治疗中应用了较长时间或较大剂量的肾上腺皮质激素以后才来就诊者。

在上述情况下，不能因嗜酸性粒细胞不高而轻易地排除本病。

3、 鉴别诊断

需与病毒性脑膜脑炎、结核性脑膜脑炎、乙型脑炎、流行性脑膜脑炎，其它脑寄生虫病(肺吸虫、血吸虫、囊虫、裂头蚴及棘颚口线虫病等)相鉴别。

八、治疗

1、 病原学治疗：

丙硫咪唑每天20mg／kg(体重>60kg者按60kg计)，分3次服用，连服7天。

2 、对症治疗：

(1)颅压高者静点甘露醇，根据病情决定用药次数。

(2)可采用肾上腺皮质激素治疗(静点或口服)，剂量视病情而定。

(3)头痛严重者可酌情给予镇痛剂。

(4)可酌情给予神经营养药物。

(5)其它对症治疗。

(6)治疗中的注意事项：

①凡眼部有虫者必须先请眼科医生施术，将虫体取出后再行抗虫治疗。

②颅压过高者(>350mm水柱)，须先行降颅压治疗，待颅压下降至一定水平后再行抗虫治疗。抗虫治疗结束后颅压仍高者须继续降颅压治疗，并酌情应用肾上腺皮质激素。

九、预后

大部分患者预后良好，多数病人于短期内自行缓解，病程几天至1个月。严重患者可发生死亡，病死率在0．5％ 以下。台湾省报告的259例中死亡8例，死亡多发生于起病2～4周内。该病很少复发，但也有一部分患者可以再次感染，Sato等曾对20例拟诊广州管圆线虫病的日本患者用琼脂扩散法对血清虫体抗体进行检测，认为机体对广州管圆线虫病有短期的免疫力，但免疫力不完全，仍可再次感染。该病唯一持续较久的后遗症状和体征可能是皮肤轻度局限性感觉异常或感觉减退。

十、预防

1 、大力开展卫生宣教，增强群众自我保护意识。

2 、切忌生食或食入未做熟的螺肉。在流行区亦应避免生食或食入未熟的转续宿主(淡水鱼、虾、蟹、蛙、蛇等)的肉；被螺及软体动物爬过的蔬菜，食前要充分洗净；切勿饮用可能被幼虫污染的生水。

3 、从事螺肉加工的人员，更要避免污染。

4、 食品管理部门加强对螺类食物的监测和管理。

5、 加强灭鼠工作。