传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis）是一种急性的单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。临床上表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血液单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体等，80%病人患咽峡炎及淋巴结病变，20%表现发热，约50%脾肿大，肝功能异常较多见，但黄疸不多（约低于5%），眼睑常浮肿，偶见广泛性斑丘疹样之皮疹。年幼儿临床表现较轻，血清转化阳性而无症状者非常普遍。在青年与成年发生的EB病毒原发性感染者，约有半数表现为传染性单核细胞增多症。

病原学

本病系由Epstein-Barr（E-B）病毒所致。该病毒形态上很像疱疹病毒，最初发现于Burkitt淋巴瘤细胞培养中，此种病毒只能在淋巴瘤细胞或末梢血淋巴样细胞培养中生长繁殖，不能在病毒敏感的细胞中增殖。其特征包括不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大、脾肿大、血淋巴细胞增多和异常，血中有嗜异凝集素。

发病原理与病理变化

　　本病的发病原理尚未完全阐明。病毒进入口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，后侵入血液导致病毒血症，继之累及淋巴系统和各组织器官。由于B淋巴细胞表面具有EBV受体，故极易受累。B淋巴细胞感染后增生活跃，其抗原性发生改变，后者可引起T淋巴细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞直接破坏受染的B细胞。这种细胞免疫反应是本病病程呈自限性的重要因素。B细胞受破坏后释放自身抗原，激发自身抗体的产生，从而引起一系列并发症。

　　本病的主要病理特征是淋巴网状组织的良性增生；肝脏有各种单核细胞浸润，枯否氏细胞增生及局灶性坏死；脾肿大，脾窦及脾髓内充满变形淋巴细胞。质脆、易出血，甚至破裂；淋巴结肿大，不形成脓肿，以副皮质区（T淋巴细胞）增生显著；全身其它脏器如心肌、肾、肾上腺、肺、皮肤及中枢神经系统等均可有充血、水肿和淋巴细胞浸润。

流行病学

（一）传染源

带毒者及病人为本病的传染源。健康人群中带毒率约为15%。

（二）传播途径

80%以上患者鼻咽部有EB病毒存在，恢复后15～20%可长期咽部带病毒。

经口鼻密切接触为主要传播途径，也可经飞沫及输血传播。

（三）易感人群

人群普遍易感，但儿童及青少年患者更多见。6岁以下幼儿患本病时大多表现为隐性或轻型发病，15岁以上感染则多呈典型发病。病后可获持久免疫，第二次发病不常见。

（四）其他分布特点

关于本病临床显型的发病率资料较少，因为各个国家的诊断标准不同，且实现疾病法定登记的国家不多。美国康涅狄格州和佐治亚州，平均发病率为45～46人/10万人口，有明显增长的倾向。发病率最高者为军队成员和大学生，但各个具体单位可有明显差异。例如，1971～1972年间加利福尼亚大学学生平均发病率为1，212/10万，而佳瓦大学只有37/10万学生。英国的发病率与美国相似。瑞士的发病率有明显增长；东德、匈牙利、波兰、捷克几个东欧国家的发病率，比西欧和北美国家的发病率要低1/2～1/3，但也有逐渐增长的趋向。有关苏联传染性单核细胞增多症的资料甚少，因为1978年刚刚建立本病法定登记制度，据资料，1968～1969年莫斯科的发病率为8.2人/10万人口。据治疗机构的资料，萨拉托夫地区1953～1978年间，年平均发病率为4.7人/10万人口，发病率有增长倾向，幅度适中，呈每6～7年一次周期性波动上升。

关于本病的季节性问题，也存在不同意见。虽然有不少学者未发现发病率的季节性波动，但有些学者则指出春-夏为感染季节。

本病可发生在各个年龄组。从出生后几个月的小儿到老年均可罹患，例如，某报道的病例中有高龄86岁者。老年患者的病情经过更重。此外，也发现患者的年龄组成和年龄发病率并不平衡。在美国、西欧和澳大利亚，发病率最高的年龄，女性为16岁，男性为18岁。在东德和捷克，年龄发病率有两个高峰。例如，捷克最高发病率见于4～8岁和17岁。在澳大利亚，年龄发病率与之相似。据统计，在南斯拉夫、罗马尼亚、波兰及苏联，年龄发病率最高者为出生后头几年的幼儿，但1岁以内者除外，因1岁内的幼儿发病率不高。萨拉托夫地区该病的年龄发病率逐渐向成年过度，类似某些其他传染病，例如脊髓灰质炎。

在性别方面，北美、西欧等国家的资料与东欧等国和苏联不尽相同。例如，在美国男女性别的发病率相等，而在苏联和东欧的患者以男性居多。

本病的传播与居民的生活、职业因素、居住地方，已经某些未查明的社会因素等条件相关，有资料表明，绝大部分的病例发生于生活比较富裕的居住场所，尤其以该病的临床显性患者，多见于居民生活水平高的经济发达国家，以及人烟稠密的街坊、高楼大厦和营房内。另外，大学生的发病率较高，按美国学者的说法，可称之为“大学生病”。

本病经常呈散发。疫点（家庭、儿童机构）再发生继发病例的情况较少。2000年3月31日潍坊市城区某棉纺厂幼儿园曾有一起传染性单核细胞增多症的爆发。

临床表现

　　潜伏期5～15天，一般为9～11天。起病急缓不一。约40%患者有前驱症状，历时4～5天，如乏力、头痛、纳差、恶心、稀便、畏寒等，本病的症状虽多样化，但大多数可出现较典型的症状。

（一）发热 

高低不一，多在38～40℃之间，热型不定，热程自数日至数周，甚至数月，可伴有寒战和多汗。中毒症状多不严重。

（二）淋巴结肿大 

见于70%的患者。以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟部次之，直径1～4cm，质地中等硬，分散，无明显压痛，不化脓、双侧不对称等为其特点，消退需数周至数月，肠系膜淋巴结肿大引起腹痛及压痛。

（三）咽痛

虽仅有半数患者主诉咽痛，但大多数病例可见咽部充血，少数患者咽部有溃疡及伪膜形成，可见出血点，齿龈也可肿胀或有溃疡，喉和气管的水肿和阻塞少见。

（四）肝脾肿大

仅10%患者出现肝肿大，肝功能异常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸，但转为慢性和出现肝功能衰竭少见。50%以上患者有轻度脾肿大，偶可发生脾破裂。检查时应轻按以防脾破裂。

（五）皮疹

约10%左右的病例在病程1～2周出现多形性皮疹，为淡红色斑丘疹，亦可有麻疹样、猩红热样、荨麻疹样皮疹，多见于躯干部，一周内隐退，无脱屑。

（六）神经系统症状 

见于少数严重的病例。可表现为无菌性脑膜炎，脑炎及周围神经根炎等。90%以上可恢复。

　　其它尚有肺炎（5%）、心肌炎、肾炎、眼结膜充血等。

　　病程多为1～3周，少数可迁延数月。偶有复发，复发时病程短，病情轻。本病预后良好，病死率仅为1～2%，多系严重并发症所致。

辅助检查

（一）血象  

白细胞轻度增加，早期中性粒细胞增加，单核细胞明显增多，通常占40%～80%，甚至高达90%，出现异常淋巴细胞（10%以上）它大于淋巴细胞，而颇似单核细胞，这些细胞可能是异常幼淋巴细胞。

（二）血清试验  

嗜异凝集试验（Paul-Bunnell）阳性率高达60%，第2周又增加10%以上，持续4～6周或更长时间。

（三）荧光抗体检查  

有E-B病毒抗体。

（四）组织病理  

全身单核巨噬系统及其他器官有广泛淋巴组织增生及局灶性单核细胞浸润。

并发症

（一）呼吸系统 

约30%患者可并发咽部细菌感染，5%左右患者可出现间质性肺炎。

（二）泌尿系统并发症 

部分患者可出现水肿、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。

（三）心血管系统并发症 

并发心肌炎者约占6%，心电图示T波倒置、低平及P—R间期延长。

（四）神经系统并发症

可出现脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经病变，发生率约为1%。

　　其它并发症有脾破裂、溶血性贫血、胃肠道出血、腮腺肿大等。

诊断

（一）流行病学资料

应注意当地流行状况，是否曾赴流行地区出差旅游。周围有无类似患者，以便协助诊断。

（二）临床表现

主要为发热、咽痛、颈部及其它部位淋巴结肿大，肝脾肿大，多形性皮疹，但本病临床表现变异较大，散发病例易误诊，尤其在无实验室检查条件的情况下，诊断困难较大。

　　（三）实验室检查

1．血象

白细胞总数正常或稍增多，最高可达30～50×109/L。单个核细胞（淋巴细胞、单核细胞及异型淋巴细胞）可达60%以上，其中异型淋巴细胞可在10%以上。

2．嗜异性凝集试验（heterophil agglutination test）

嗜异性凝集试验是一标准的诊断性试验，其原理为患者血清中常含有属于IgM的嗜异性抗体可与绵羊或马红细胞凝集。该试验在病程早期即呈阳性，约为40%，第二、三周阳性率分别可达60%及80%以上，恢复期迅速下降。正常人、血清病患者、淋巴网状细胞瘤、单核细胞白血病及结核病等患者，血清中也可出现嗜异性抗体，可用豚鼠肾和牛红细胞吸收试验加以鉴别（表1），一般认为经豚鼠肾吸收后的滴定效价在1：64以上者具有诊断意义。

   3．EBV抗体检测 

抗EBV有对VCA、EA、EBNA的抗体及补体结合抗体、中和抗体等。其中以抗-VCAIgM、和IgG较为常用，前者出现早、消失快、灵敏性与特异性高，有早期诊断价值，后者出现时间早，滴度较高且可持续终身，宜用于流行病学调查。

4．EBV的检测

较为困难，且在健康人及其他疾病患者中亦可检出病毒，故很少用于临床诊断。

鉴别诊断
 　　本病应与以咽峡炎表现为主的链球菌感染、疱疹性咽峡炎、风湿热等，以发热、淋巴结肿大为主要表现的结核病、淋巴细胞白血病、淋巴网状细胞瘤等，以黄疸、肝功异常为特征的病毒性肝炎及化验改变较类似的传染性淋巴细胞增多症、巨细胞病毒感染、血清病等进行鉴别。此外本病还需与心肌炎、风疹、病毒性脑炎等相鉴别。

治疗

本病无特异性治疗，以对症治疗为主，患者大多能自愈。

治法与方药：

1.热犯肺卫：治则：清热解毒。

    方剂：银翘散加减。方中银花、连翘、竹叶、薄荷为清凉宣透；牛蒡子、马勃清热解毒利咽；桔梗、甘草宣肺止咳。热甚者可加知母、黄芩、栀子以清热。

    2.热入气分：治则：清气化热。

    方剂：白虎汤加减。方中石膏清热解肌，除气分之高热、知母清热解渴除烦；生甘草泻火解毒。咳嗽喘促，加炙麻黄配生石膏宣肺平喘，加杏仁助麻黄宣肺止咳；大便秘结加厚朴、生大黄解大肠之热结。

    3.热伤营阴：治则：清营解热，惊血生津。

    方剂：清营汤加减，方中水牛角凉血清热，如有出血症，则应根据出血部位不同，酌加茅根、侧柏叶、地榆、小蓟等凉血止血之品。淋巴结、肝脾肿大者加赤芍、丹参、桃仁、红花、当归等以起活血化瘀散结之效。

    4.气阴两虚：治则：益气养阴，清热和胃。

    方剂：竹叶石膏汤加减，方中竹叶、石膏、黄芩清解余热；党参、麦冬益气养阴生津；半夏、陈皮降逆和胃健脾。

    5.热毒夹湿：治则：清热解毒去湿。

方剂：甘露消毒丹加减，方中茵陈、滑石、木通清热利湿；黄芩、黄连清热燥湿，霍香、菖蒲、豆蔻芳香化湿；连翘、射干清热解毒。淋巴结肿大者可加昆布，赤芍，浙贝等活血软坚之品。

中药：

    1.紫雪散：每日1.5～3g，日月医2次，适用于热入气营，高热不解。
    2.生脉散：每次5～10m1，日服3次，用于热后气阴两虚。
    （二）西医治疗

    本病治疗为对症治疗，大多能自愈。急性期卧床休息，出现黄疸肝功异常时，按病毒性肝炎的治疗原则。抗生素及磺胺药对本病无效，仅在并发继发感染时应用，一般可用青霉素G，疗程7～10天，而氨基苄青霉素可致皮疹而一般不用。有认为甲硝唑(灭滴灵)、氯林可霉素对咽峡炎病例有效，提示合并厌氧菌感染的可能，但氯林可霉素亦可导致皮疹。肾上腺皮质激素用于喉头水肿、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心包炎、心肌炎、中枢神经系统病变等严重并发症时。因激素并不能缩短病程，故一般病例不宜使用。脾肿大患者注意预防脾破裂，如排便不可太使劲，体检时触诊要轻柔。

    抗病毒药物的应用，可能对本病有一定疗效，阿糖腺苷等其他抗病毒药物，可能对治疗本病亦能起一定作用，但确切疗效有待证实。

    （三）其他治疗

    本病多于短期内自行痊愈，主要采取隔离、休息、护理、对症治疗等综合措施。急性期应卧床休息，发热、食欲明显减退者可给予口服或静脉补液，补充溶液的质和量需根据血液电解质及酸碱平衡失调情况来决定；发热头痛较重者可给阿司匹林解热、镇痛；淋巴结肿痛者局部热敷；肝功损害者保肝治疗。中药应以清热解毒为主的方剂适当加减。根据疾病发展、转归的不同阶段所表现的不同证象予以对症治疗及辨证论治。本病一般不需用抗生素及磺胺药治疗，在合并继发细菌感染时应用。干扰素、阿糖腺苷等抗病毒药物，可能对本病有一定疗效，可在对症治疗的基础上选择应用。

预后

    预后一般良好，但此病较易复发，复发时症状大多较前缓和。病死率1%～2%，大多死于胃肠出血、脾破裂、脑炎、心肌炎、肝功衰竭及继发感染等并发症，免疫缺陷综合征或免疫功能低下患者，本病易转重，甚至死亡。        

预防

目前尚无有效预防措施，发现病人即时隔离。

急性期患者应进行呼吸道隔离，其呼吸道分泌物及痰杯应用漂白粉或煮沸消毒。

因病毒血症可长达数月，故病后至少6个月不能参加献血。

疫苗尚在研制中。