破伤风

疾病概况

　　破伤风（tetanus）是由破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在厌氧环境下生长繁殖，并产生嗜神经外毒素而引起的一种急性感染性疾病，以全身肌肉强制性痉挛为特点。破伤风在各年龄组均有发病。重症患者，特别是中老年人和新生儿，在没有医疗干预的情况下病死率极高。

　　传播途径

　　不能在人与人之间传播，通常由广泛存在于泥土中的破伤风杆菌感染伤口所致。

　　传染性

　　不会在人与人之间传染，是疫苗可预防的具有感染性而无传染性的疾病。

　　潜伏期

　　破伤风潜伏期为3～21天，多发生于8天以内。新生儿破伤风多数为7～14天，平均7天，也可短于24小时；因伤口特征、范围和部位不同，有时可至数月。

　　易感人群

　　各年龄人群均可患破伤风。

临床特征和诊断

临床表现

　　绝大多数成人患者具有外伤史，伤口多先有或合并感染，一般伤口较深，常有异物或坏死组织残留。患者首先有乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安及打呵欠等前期症状，紧接着出现典型的肌肉强烈收缩，依次出现咀嚼肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌以及肋间肌强直。患者常出现牙关紧闭、“苦笑”面容、“角张反弓”等特异性表现。强烈的全身肌群痉挛和抽搐有时可导致肌断裂甚至骨折，也可能导致尿潴留、吞咽困难无法进食、呼吸困难甚至衰竭等，危及生命。非新生儿破伤风的临床表现分为三种类型：全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风；根据严重程度分级可分为轻型、中型、重型和特重型。

　　患有破伤风的新生儿出生正常，但出生后3-28天不能吸吮，当发生严重肌肉收缩和痉挛时，新生儿则停止进食，身体强直，严重时可致死亡。

　　外伤后破伤风的治疗手段主要包括接种破伤风疫苗、彻底处理伤口、注射破伤风抗毒素（TAT）及人破伤风免疫球蛋白（HTIG）等。

诊断

　　破伤风诊断主要靠外伤史及典型的临床表现。当患者有确切的外伤史或有感染伤口存在，并发展为张口困难、全身肌张力增高等症状，可做出诊断；如继发阵发性肌痉挛，则可进一步确诊。临床约有20%的破伤风患者无明显外伤史，而诊断主要靠特征性的临床表现，此时应注意与可引起肌张力增高和阵发性肌肉痉挛的其他疾病相鉴别，如口腔及咽部疾患、脑膜炎及脑血管意外、狂犬病等。

自然感染后的免疫力

　　破伤风自然感染的剂量可致发病，但不足以使机体产生保护性抗体，故破伤风发病且未通过主动或被动免疫，恢复后并不能产生免疫力，可再次感染。

疫苗免疫预防

疫苗工艺和种类

　　婴幼儿和儿童接种百白破联合疫苗（DTP）或白破联合疫苗（DT），成人接种破伤风疫苗均能预防破伤风；另外，一些联合疫苗也被广泛应用。破伤风疫苗用破伤风类毒素制成，用破伤风梭状芽孢杆菌，在适宜的培养基中培养产生的毒素经甲醛脱毒、精制，加入氢氧化铝佐剂制成。

　　目前，我国使用的预防破伤风的疫苗包括以下五种：

　　1.吸附无细胞百白破联合疫苗（DTaP）：由无细胞百日咳疫苗原液（共纯化工艺）、白喉类毒素原液及破伤风类毒素原液加入氢氧化铝佐剂制成。用于预防百日咳、白喉、破伤风。

　　2.无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗（DTaP-Hib）：主要组成成分为无细胞百白破联合（共纯化工艺）和b型流感嗜血杆菌结合疫苗。用于预防百日咳、白喉、破伤风和由b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性疾病。

　　3.吸附无细胞百白破疫苗灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗（DTaP-IPV//Hib）：由吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎联合疫苗，含有吸附在氢氧化铝上的白喉类毒素、破伤风类毒素、两种纯化百日咳抗原（PT和FHA）和3个型脊髓灰质炎病毒及b型流感嗜血杆菌结合疫苗组成。用于预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌引起的侵入性感染。

　　4.吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）：由白喉类毒素原液和破伤风类毒素原液加入氢氧化铝佐剂制成。用于经吸附百日咳、白喉破伤风联合疫苗全程免疫后的儿童的白喉和破伤风加强免疫。

　　5.吸附破伤风疫苗系用破伤风梭状芽孢杆菌，在适宜的培养基中培养产生的毒素经甲醛脱毒、精制，加入氢氧化铝佐剂制成。用于预防破伤风。

　　其中，DTaP和DT为免疫规划疫苗，DTaP-Hib、DTaP-IPV//Hib和吸附破伤风疫苗为非免疫规划疫苗。

免疫程序

国家免疫规划疫苗：自2025年1月1日起，国家免疫规划百白破疫苗和白破疫苗免疫程序迎来关键变化。现行的3月龄、4月龄、5月龄、18月龄各接种1剂次吸附无细胞百日咳-白喉-破伤风联合疫苗（百白破疫苗），以及6周岁接种1剂次吸附白喉-破伤风联合疫苗（白破疫苗）的免疫程序，调整为2月龄、4月龄、6月龄、18月龄、6周岁各接种1剂次百白破疫苗。根据调整后的免疫程序，6周岁及以下儿童使用百白破疫苗进行接种或补种，7周岁～11周岁儿童使用白破疫苗进行补种。

　　非免疫规划疫苗：吸附破伤风疫苗、主要用于发生创伤机会较多的人群，妊娠期妇女接种本品可预防产妇及新生儿破伤风。（1）无破伤风类毒素免疫史者按如下程序进行全程免疫：共接种3剂次，以后每10年加强1剂次。第1年接种2剂次，第2剂次与第1剂次间隔4-8周，第2年接种1剂次。以后每10年加强1剂次，如遇特殊情况也可5年加强1剂次。（2）已完成全程免疫和加强免疫者，自最后1剂次接种后3年内受伤时，不需注射本品。超过3年者，用本品加强1剂次。未完成全程免疫者，发生严重污染的创伤或受伤时，除接种本品外，可酌情在另一部位注射破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白。（3）用含破伤风类毒素的混合制剂完成全程免疫者，每10年加强1剂次。妊娠期妇女可在妊娠第4个月接种第1剂次，6-7个月时注射第2剂次。

其他防控措施

　　1.伤口处理：受伤后，应尽早使用流动清水或生理盐水充分地冲洗伤口。如条件允许，应使用一定压力(如5-8PSI)   的水流冲洗，并在水流冲洗的同时使用无菌纱布或无菌棉球擦拭创面有更好的清洁效果。狂犬病暴露后的伤口处理，按照现行狂犬病暴露预防处置工作规范的要求进行。伤口中如存留异物、坏死组织等，更易形成适宜破伤风梭状芽孢杆菌生长的厌氧环境，因此在条件允许下应尽可能去除伤口内异物及坏死组织。

　　2.新生儿破伤风预防：提高住院分娩率、推行新法接生等。