预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。

1记录表

1.1 接种记录

1.1.1 儿童预防接种证（表1-1-1,供参考）

儿童预防接种证(基本信息部分)

编号：儿童居民身份证编号：出生证编号：

儿童姓名：性别：出生日期：年月日时

出生医院：1县级以上2乡级3村级 4家中；胎次：

父亲姓名：工作单位：电话：手机：

母亲姓名：工作单位：电话：手机：

儿童母亲乙肝表面抗原（HBsAg）检测结果：1阳性2阴性3未查；

家庭住址：省（自治区、直辖市）市（地） 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）路（巷）号楼室

家庭电话：电子信箱：

儿童户口类型：1本地2外地（外县、区）；户口县国标码：

户籍地址：省（自治区、直辖市）市（地） 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）路（巷）号楼室

儿童传染病患病情况：⑴病名发病时间⑵病名发病时间

儿童过敏史：疫苗接种反应史：接种禁忌症：

迁入时间：年月日 迁出时间：年月日迁出原因：

建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：

儿童预防接种证(接种记录部分)

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